ДО
РАЙОНЕН СЪД 
БЛАГОЕВГРАД

ЗАЯВЛЕНИЕ

          от …........................………………………………………………...
/ име, презиме, фамилия/

от гр. ....................................,  ул. ......................................№ …...., 

ГОСПОДИН ПРЕДСЕДАТЕЛ,

Моля да ми бъде възстановена сумата ............................. , представляваща държавна такса за ................................................
          по IBAN ............................................................................................

……………200.. г.				ПОДПИС: .......................
гр. Благоевград